De la mente de Alberto Córdova


ESTUDIO CLINICO SOBRE FIBROSIS PULMONAR
octubre 29, 2009, 1:32 am
Filed under: ESTUDIO CLINICO SOBRE LA FIBROSIS PULMONAR

“SIN BUENA SALUD, NINGUNA OTRA COSA TIENE VALOR” RIQUEZAS, INTELIGENCIA, TALENTO ARTÍSTICO, UNA CARRERA PROFESIONAL EXITOSA, UN IMPERIO INDUSTRIAL
¿DE QUÉ VALEN SI NO TIENES UNA BUENA SALUD PARA DISFRUTARLOS?

INFORMACION OBTENIDA POR ALBERTO CORDOVA CAYEROS
cordovaboss@yahoo.com.mx

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

Estado Actual del Tratamiento

Comisión Neumonología Clínica

Dra. María Zorrilla

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), también conocida como alveolitis fibrosante criptogénica es una forma específica de neumonía intersticial fibrosante progresiva, que conlleva una a morbimortalidad(1,2). Se caracteriza por presentar un patrón histopatológico de neumonitis intersticial usual, siendo necesaria para el diagnóstico de certeza la realización de biopsia pulmonar quirúrgica, preferentemente en etapas tempranas de la enfermedad y mientras no exista contraindicación para la cirugía (1,3,4).

Se manifiesta clínicamente por presentar disnea progresiva, tos seca y rales crepitantes finos inspiratorios (rales “velcro”) basales (2,5). Los tests de función pulmonar ponen de manifiesto un patrón restrictivo y alteración en el intercambio gaseoso.

En ausencia de biopsia quirúrgica el diagnóstico se hará mediante una serie de criterios discriminados del siguiente modo (5):
Criterios mayores: Exclusión de otras causas de enfermedad intersticial (toxicidad por drogas, enfermedades del tejido conectivo, neumonitis por hipersensibilidad), pruebas de función pulmonar que muestren un patrón compatible con restricción, tomografía axial computada de tórax de alta resolución (TACAR) y biopsia transbronquial o lavado broncoalveolar para evaluar diagnósticos alternativos (enfermedad infecciosa o neoplásica, hemosiderosis, proteinosis alveolar, sarcoidosis y toxicidad por drogas).
Criterios menores (en edad mayor de 50 años): Inicio insidioso de disnea con el ejercicio, duración de la sintomatología por un período mayor a 3 meses y al exámen físico la auscultación de rales velcro bibasales.

La FPI tiene una incidencia estimada en hombres de 10.7/100000 habitantes/año y en mujeres de 7.4/100000 habitantes/año (6).
El rango de edad en el que se diagnostica varía entre los 40 y 70 años, con una edad media de presentación de 55 años (7,8).
La sobrevida media luego de realizado el diagnóstico es variable
Varios estudios han evaluado diferentes terapéuticas para pacientes con
FPI; en la mayoría de ellos se incluyeron corticoides, agentes inmunosupresores y otras drogas como colchicina y antifibróticos. Todos los estudios incluyeron un pequeño número de pacientes para determinar eficacia, y muchos de ellos sin grupo placebo control paralelo.
Hasta la actualidad no existen evidencias clínicas suficientes que un determinado tratamiento mejore la sobrevida de pacientes con FPI, como así tampoco drogas aprobadas por la oficina norteamericana de Administración de Alimentos y Drogas (F D A).
Basado en el concepto que la inflamación a nivel del parénquima pulmonar lleva a injuria y posterior fibrosis, es que durante más de 4 décadas se han utilizado los corticoesteroides como terapia de primera línea; a pesar de lo cual sólo entre el 10% y 30% de los pacientes responden de forma parcial o transitoria (3,5,10-13).

Con el objeto de evaluar el rol de las distintas terapéuticas disponibles revisaremos el estado actual de las mismas.

Agentes antiinflamatorios.

Corticoesteroides:
Los corticoides inhiben las citoquinas inflamatorias, disminuyendo la función de los neutrófilos produciendo en consecuencia reducción de la alveolitis neutrofílica(13).
Algunos estudios han sugerido una disminución del patrón en vidrio esmerilado evidenciado por TACAR de tórax y se correlacionó con mejoría en parámetros de función pulmonar(14); mientras que en otro estudio la progresión a fibrosis con patrón en panal de abejas no se vio alterada bajo un régimen de tratamiento con corticoides(15).
En la mayor parte de los casos se inicia tratamiento con prednisona a una dosis de 0.5-1 mg/kg/día durante 2 a 4 meses. Debido a que la mejoría se evidenciará en los primeros tres meses es que se requieren controles con score de disnea, estudios de función pulmonar, radiografía de tórax (Rx Tx) y TACAR(2).
Valorando la respuesta por parámetros clínicos y fisiológicos, se deberá prolongar el tratamiento como mínimo durante 1 año hasta continuar, de ser necesario con dosis mínimas (10 mg días alternos) como terapia de mantenimiento.
Altas dosis por vía endovenosa (pulsos de metilprednisolona a 1-2 gr/semana ó bisemanal) no han demostrado ventajas sobre los corticoides por vía oral (16).
El uso de estos medicamentos puede aumentar la morbilidad debido a los efectos adversos ampliamente conocidos, como por ejemplo anormalidades metabólicas, osteoporosis, diabetes, necrosis ósea avascular femoral, miopatía, efectos psicológicos, etc (3,17,18) .

Agentes inmunosupresores.

Los agentes inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida, son utilizados en aquellos pacientes no respondedores al esquema terapéutico con corticoides, que experimenten serios efectos adversos ó en quienes estén contraindicados (19-23).

Azatioprina:
Actúa suprimiendo la inmunidad celular y humoral por medio de la inhibición del ADN (24).
Un estudio que comparó el uso de azatioprina más prednisona versus prednisona más placebo en 27 pacientes no demostró mejoría clínica ni en cifras de sobrevida (20).
Entre los efectos adversos se citan trastornos gastrointestinales, pancreatitis, hepatitis, neumonía intersticial, mielosupresión, aunque ha sido reportada mejor tolerancia que la ciclofosfamida (25).

Ciclofosfamida:
No existen estudios que demuestren la superioridad de este agente inmunosupresor sobre los corticoides, como así tampoco comparación con otros agentes citostáticos (26). Se ha evidenciado la limitación de su eficacia ante la aparición de serios efectos adversos (27).
Altas dosis por vía endovenosa (pulsos) administradas cada 2-4 semanas entre 500 mg a 1800 mg, se han utilizado para fibrosis pulmonar refractaria a tratamientos previos (11,23,28) .
No existen estudios que comparen tratamientos por vía endovenosa con vía oral.

Metotrexate:
Es una droga análoga del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa con propiedades inmunosupresoras atribuidas a la inhibición de la replicación y función de linfocitos T y probablemente linfocitos B, como así también interfiriendo con la quimiotaxis neutrofílica. Se ha utilizado generalmente en pacientes con alveolitis fibrosante asociada a enfermedad del tejido conectivo(29).
Puede administrarse vía oral o intramuscular a una dosis de 7.5 mg semanales incrementándose gradualmente hasta lograr 15 mg semanal. Cuando es utilizado a dosis inmunosupresoras los efectos adversos principales son fibrosis hepática, supresión de médula ósea, várices, alopecía y rash cutáneo, además de tener efectos teratogénicos y supresión de la actividad gonadal.

D-Penicilamina:
Existen escasas evidencias de respuesta favorable a esta droga en el tratamiento de FPI o asociada a enfermedad del tejido conectivo pero no se han realizado estudios controlados.
Un estudio realizado en 56 pacientes con FPI no demostró mayores beneficios en respuesta clínica con respecto a los observados con corticosteroides solamente(30).
Basados en los efectos adversos(nauseas, vómitos, nefrotoxicidad, estomatitis y ageusia) es que no se ha probado su valor como terapia para FPI.

Cloranbucilo:
Ha sido utilizado como reemplazo de la ciclofosfamida en el tratamiento de pacientes con FPI. Puede causar trastornos gastrointestinales y supresión de médula ósea, así como inducir neoplasias(leucemia).
Debido a su toxicidad y a los escasos estudios esta droga no puede considerarse como terapia para FPI.

Antagonistas de los receptores de la endotelina I:

La endotelina I es un péptido vasoactivo sintetizado y secretado por el endotelio vascular y epitelio de la vía aérea, que se halla en altas concentraciones en focos de fibroblastos de biopsia pulmonar de pacientes con FPI(31,32) .
En modelos experimentales la inhibición de la endotelina prevendría la cicatrización después de la injuria pulmonar.
En un pequeño estudio doble ciego, placebo control, utilizando bosentán demostró ser eficaz en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, siendo bien tolerado(33). Es necesario realizar estudios con esta droga para el tratamiento de la FPI.

Agentes antifibróticos.

Colchicina:
La principal función de este agente es inhibir la formación del colágeno y modular el medio extracelular, al tiempo que suprime la liberación del factor de crecimiento derivado de macrófagos alveolares(3,9,34-36).
No existen estudios clínicos controlados referidos a sus beneficios con respecto a otras terapéuticas utilizadas para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática, pero los escasos efectos adversos la colocan como una terapia alternativa para pacientes no respondedores a corticoides(36-38).
Se lo ha utilizado sólo o combinado con agentes inmunosupresores a una dosis de 0.6 mg, 1 ó 2 veces al día(36).

Interferón:
Se ha demostrado que debe existir un balance entre citoquinas fibróticas y antifibróticas para la modulación de la respuesta fibrótica luego de la injuria pulmonar(4,38).
Existen dos tipos de Interferon: tipo I ( α y β ) y II ( γ ).
Un estudio utilizando Interferon β asociado a corticoides, randomizado, multicéntrico, doble ciego y placebo control (fase II) realizado en 167 pacientes, no demostró beneficios significativos que le permitieran continuar en fase III(39).

Interferón γ :
Es una citoquina que regula el factor de crecimiento implicado en la proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno; también puede suprimir la respuesta inflamatoria TH2(38).
En un estudio clínico randomizado, realizado en 18 pacientes durante 12 meses, se comparó interferon adicionado a dosis bajas de corticoides vs corticoides solamente, demostrando el primer grupo mejoría significativa en parámetros de función pulmonar y del intercambio gaseoso(40).
Un estudio en fase II, con 330 pacientes, multicéntrico, randomizado, doble ciego y placebo control culminará a fines del año 2002.
Es una droga generalmente bien tolerada con efectos adversos que incluyen fiebre, escalofríos y mialgias que disminuyen de intensidad luego del tercer mes de tratamiento(40).

Pirfenidona:
La pirfenidona es un nuevo agente antifibrótico que inhibe el efecto de citoquinas profibróticas en los fibroblastos pulmonares(9,41). Es una droga bien tolerada.
Un estudio en fase II realizado en 54 pacientes con marcado deterioro de su función pulmonar, se objetivó estabilización luego del inicio del tratamiento con pirfenidona(42).

N acetilcisteína:
La N acetilcisteína es un precursor del glutatión que previene la injuria epitelial mediada por radicales libres de oxígeno provenientes de macrófagos y neutrófilos(43). Es una droga generalmente bien tolerada.
Un pequeño estudio clínico evaluó efectos positivos de la N acetilcisteína en pruebas de función pulmonar en pacientes con terapia conjunta con corticoides o inmunosupresores(44).

Prostaglandinas / óxido nítrico:
Estas drogas forman parte del tratamiento aplicado para las consecuencias vasculares y hemodinámicas de la fibrosis pulmonar que producen hipertensión pulmonar secundaria. La producción de prostaciclina y óxido nítrico por las células endoteliales se ve comprometida en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a fibrosis pulmonar idiopática. La correción de estas deficiencias puede ser una medida terapéutica (45,46).
El epoprostenol ó su análogo sintético, iloprost, constituye una alternativa por vía endovenosa ó inhalatoria.

Trasplante pulmonar:
Aparece como una terapéutica alternativa en pacientes con fibrosis pulmonar menores de 55 años y sin comorbilidades severas(47-48).
Está indicado en pacientes con:
a) Disnea rápidamente progresiva que no responde a tratamiento médico.
b) Capacidad vital forzada (CVF)3 ml/min/mmHg, incremento de la saturación de O2 > 4 % ó > 4 mmHg de PaO2.

Resúmen:
La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad pulmonar progresiva de etiología aún desconocida.
Las actuales opciones terapéuticas no se diferencian mucho de aquellas propuestas desde hace más de 15 años, no existiendo estudios científicos que evidencien que cierto tratamiento pueda prolongar la sobrevida de los pacientes.
No obstante se siguen utilizando terapias antiinflamatorias, recomendándose la asociación de corticosteroides y agentes inmunosupresores.

Uno de los últimos medicamentos que se han agragado al arsenal terpeutico es el SYMBICORT de AZTRAZENECA. Es un inhalador que permite dilatar los pulmones
MI PERFIL

76 años de edad, desde hace 8 años con el diagnostico de Fibrosis Pulmonar. Descubrí que los médicos en el año 2001 pudieron identificar esta enfermedad. Antes de esa fecha la confundían con otros padecimientos pulmonares. Me he dedicado a investigar todo lo relacionado con este padecimiento para compartirlo con otras personas en condiciones similares.
En los Estados Unidos han desarrollado una cultura de “apoyo” que debemos adoptar en México. Mientras mejor informados estemos, sabremos como actuar y luchar mejor por nuestra salud. Apostemos a que los avances médicos nos lleguen a tiempo para disfrutar más años de vida. Transmite esta información a quien la necesite
INFORMACION UTIL PARA LAS PERSONAS CON FIBROSIS PULMONAR

Grupos de apoyo
Puede considerar la posibilidad de integrarse a un grupo de apoyo en:
http//health.groups.yahoo.com/group/pf
Contacte la Pulmonary Fibrosis Foundation, con Jennifer Bulandr, Director of Media and Community Relations at ( 312) 377-6895 para iniciar un grupo de apoyo en su área.
Hay varios sitios en Internet que tienen información sobre Fibrosis Pulmonar. Alguna de la información puede ser valiosa En su búsqueda usted puede encontrar más información si introduce los términos Enfermedad Pulmonar Intersticial.
The Simmons Center for Interstitial Lung Disease
http://ipf.upmc.com
University of Iowa Health Book
http://www.vh.org
The National Jewish Medical and Research Center
www. Njc.org
Duke University
Este sitio esta dedicado a Fibrosis Pulmonar Idiopática Familiar (Familial Idiopathic Pulmonary Fibrosis) (FIPF. Que es lo mismo que FPI pero en la que esta definida la unidad primaria COMO UNA FAMILIA EN LA QUE 2 O MÁS PERSONAS TIENEN FPI.
http://www.fpf.duke.edu
National Institutes of Health
http://www.nih.gov
The National Library of Medicine
Varias agencias gubernamentales de Estados Unidos tienen bases de datos sobre pruebas clínicas. El NIH a través de la National Library of Medicine ha desarrollado una página web para proporcionar a los pacientes, parientes de los pacientes y médicos con información actualizada sobre investigación clínica.
http://www.clinicaltrials.gov
The National Home Oxygen Patients Association fue establecida al final de la década de los 1990 para darles a los usuarios de oxígeno la información necesaria para que puedan llevar vidas productivas.
http://www.homeoxygen.org
Traveling with Oxygen
http://www.breathingeasy.com
En español usted puede consultar en:
http://www.iner.gob.mx
moiselman@salud.gob.mx
American Lung Association
61 Broadway, 6th Floor
New York, NY 10006
800.LUNGUSA
Coalition for Pulmonary Fibrosis
Suite F, #227
1659 Branham Lane
San Jose, CA 95118-5226
888.222.8541
Pulmonary Fibrosis Foundation
P.O. Box 75004
Seattle, WA 98125-0004
206.781.5680
The Pulmonary Paper
P.O. Box 877
Ormond Beach, FL 32175
800.950.3698

LECTURA RECOMENDADA
La siguiente información se ofrecen libros sobre los trastornos de pulmón,
y están disponibles a través de la mayoría de las principales librerías en línea:
• El Sourcebook trastornos de la respiración, por FV Adams, MD
• Falta de aliento: una guía para vivir mejor y la respiración, por AL
Ries,
• El Manual de trasplante de pulmón, por KA Coulture
• Hacer frente a prednisona, por E. Zukerman y JR Ingelfinger, MD
Sourcebook • El paciente Oficial en fibrosis pulmonar idiopática,
por JN Parker & P. Parker
• Compartir el cuidado: ¿Cómo organizar un grupo para cuidar a alguien que
Está gravemente enfermo, por C. Capossela & S. Warnock
Vuelo • Tomar – Inspirational Stories of Lung Transplantation,
Compilado por Joanne Schum, escrito por los beneficiarios de pulmón en todo el
mundo
• Aventuras de un Oxy-phile, de Thomas L. Petty, MD

ALBERTO CORDOVA CAYEROS
cordovaboss@yahoo.com.mx

Coalición para la Fibrosis Pulmonar
Suite F, # 227
1659 Branham Lane
San Jose, CA 95118-5226
(888) 222-8541
info@coalitionforpf.org

CPF Launches National PSA to Educate Public on Pulmonary Fibrosis De la ACB lanza programa nacional de PSA para educar al público sobre la Fibrosis Pulmonar

“Target” Video Dramatizes Message that Pulmonary Fibrosis Can Strike Anyone, Anywhere; Urges Americans to work with CPF to Find a Cure “Target” Video Mensaje que dramatiza Fibrosis Pulmonar Anyone Can Strike Anywhere, e insta a los estadounidenses a trabajar con la ACB para encontrar una cura

San Jose, Calif. – March 20, 2009 – Pulmonary Fibrosis (PF) claims a life every 13 minutes in the US, the same number of lives each year as to breast cancer; yet most Americans have never heard of the disease until it strikes them, or someone they love. The Coalition for Pulmonary Fibrosis (CPF) today launched a new public service announcement (PSA) to increase awareness of PF, which affects more than 128,000 Americans. Since 2001, prevalence has increased an alarming 156 percent, yet awareness and understanding of PF remains low in the general public and medical community. The goal of the PSA is to draw increased national attention to PF by educating the public on this rapidly progressing and ultimately fatal disease, and to urge people to support the CPF in its efforts to help patients and fund research efforts to find a cure. San José, California – 20 de marzo de 2009 –
Fibrosis pulmonar (PF),
se cobra una vida cada 13 minutos en los EE.UU., el mismo número de vidas cada año como el cáncer de mama, pero la mayoría de los estadounidenses nunca han oído hablar de la enfermedad hasta que las huelgas hoy, o alguien que aman. La Coalición para la Fibrosis Pulmonar (ACB) lanzó un nuevo anuncio de servicio público (PSA) para aumentar la conciencia de la PF, que afecta a más de 128.000 estadounidenses. Desde 2001, la prevalencia ha aumentado en un alarmante 156 por ciento, pero conocimiento y la comprensión de la PF sigue siendo baja en la comunidad pública y medicina general. El objetivo del PSA es llamar la mayor atención nacional a PF por educar al público sobre esta enfermedad progresa rápidamente y finalmente fatal, e instar a la gente a apoyar la ACB en sus esfuerzos para ayudar a los pacientes y los esfuerzos de investigación a fondo para encontrar una cura.

The CPF’s “Target 2009” PSA, is available online at: http://www.coalitionforpf.org/cpf_media_archive.php En línea “Objetivo 2009” de PSA, se dispone de la ACB en: http://www.coalitionforpf.org/cpf_media_archive.php

The CPF is distributing the PSA nationally through YouTube and Facebook, and broadcast-quality copies are also available for television outlets by contacting the CPF’s Teresa Barnes at 888-222-8541, ext.
La ACB es la distribución de la PSA a nivel nacional a través de YouTube y Facebook, y emisión copias de calidad también están disponibles para los canales de televisión en contacto con Teresa de la ACB en Barnes 888-222-8541, ext. 702. 702.

The PSA, entitled ‘Target’, portrays a need for increased public awareness of PF by noting the rapidly increasing prevalence of the disease and the need to accelerate efforts to help patients, and understand and treat PF. The aggressive tone of the PSA highlights the ever-increasing need to work with the CPF to help the community of patients and researchers it serves,
El PSA, titulado “Target”, muestra la necesidad de una mayor conciencia pública de PF señalando el rápido aumento de la prevalencia de la enfermedad y la necesidad de acelerar los esfuerzos para ayudar a los pacientes, y entender y tratar la PF. El tono agresivo de la PSA pone de relieve la creciente necesidad de trabajar con la ACB para ayudar a la comunidad de los pacientes y los investigadores que sirve,

“Our goal was to create a dramatic visual metaphor that clearly demonstrates the random and deadly nature of PF. The customized visual effect of an animated high tech moving target in an urban environment delivers a sobering message that 128,000 are now dying from PF with another 48,000 who will be ‘targeted’ this year by the deadly disease,” said David C. Bojorquez, Director – Filmmaker with David Productions, the company that created the PSA for the CPF
“Nuestro objetivo era crear una metáfora visual espectacular que demuestra claramente el carácter aleatorio y mortal de PF. El efecto visual de una medida de alta tecnología animada objetivo móvil en un entorno urbano ofrece un mensaje aleccionador que 128.000 están muriendo de PF con otros 48.000 que será ‘objetivo’ de este año por la enfermedad mortal “, dijo David C. Bojórquez, Director – El cineasta con las producciones de David, la compañía que creó el PSA para la ACB.

The video conveys the stealth nature of the fatal lung disease that targets its victims randomly. El vídeo transmite la naturaleza sigilosa de la enfermedad mortal de pulmón que se dirige a sus víctimas al azar. There is no known cause and there are no treatments, maquina PF a míster to scientists, and a shocking and devastating diagnosis to patients and their families. No hay causa conocida y no hay ningún tratamiento, lo que hace PF un misterio para los científicos, y un diagnóstico terrible y devastador para los pacientes y sus familias. It is the CPF’s intention to create an open dialogue about the disease with the strong video message in hopes that it will lead to public support of the CPF’s continuing efforts in patient services and research efforts to find a cure.
La intención de la ACB para crear un diálogo abierto acerca de la enfermedad con el mensaje de vídeo fuerte con la esperanza de que conduzca a la ayuda pública a los continuos esfuerzos de la ACB en los servicios de los pacientes y los esfuerzos de investigación para encontrar una cura.

“We are so excited about this opportunity to share this well-produced video with the public. Our patients have long waited for a national voice in the media, and we are filling that void with this production,” said Mishka Michon, chief executive officer for the CPF. “Our goal is for this video to spread virally throughout the Internet and for it to also be widely broadcast on television and cable stations nationwide. It is critically important that attention be paid before hundreds of thousands more lives are claimed by PF in the coming years.”
“Estamos muy entusiasmados con esta oportunidad de compartir este bien elaborado de vídeo con el público. Nuestros pacientes han esperado durante mucho tiempo una voz nacional en los medios de comunicación, y se están llenando ese vacío con esta producción”, dijo Mishka Michon, director ejecutivo de la ACB. “Nuestro objetivo es que este video para difundir por virus a través de Internet y para que también se dé amplia difusión en la televisión y las estaciones de cable a nivel nacional. Es muy importante que se preste atención antes de que cientos de miles de vidas más son reclamadas por PF en los próximos años “.

Members and friends of the CPF can impact the success of this effort. If you are a patient, family member, or someone who was been affected by PF, we urge you to share the PSA with your network of friends, family, and colleagues. Just email this link: http://www.coalitionforpf.org/cpf_media_archive.php Miembros y amigos de la ACB puede afectar el éxito de este esfuerzo.

Si usted es un paciente, un familiar o alguien que fue visto afectados por PF, instamos a compartir el PSA con tu red de amigos, familiares y colegas. acaba de correo electrónico en este enlace: http://www.coalitionforpf.org/cpf_media_archive.php
Aceptando la invitación, le escribir a TERESA BARNES, pidiéndole una copia del video y de cualquier material educativo que tenga. Cuando lo reciba te lo hare llegar. forma un grupo de apoyo en donde vives. al estar mejor informados tendremos mas oportunidades de llevar una mejor calidad de vida

ALBERTO CORDOVA CAYEROS
cordovaboss@yahoo.com.mx